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O
Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou o Parecer nº 04/2020 no
qual estabelece critérios e condições para a prescrição de
cloroquina e de hidroxicloroquina em pacientes com diagnóstico
confirmado de COVID-19. Após analisar extensa literatura científica,
a autarquia reforçou seu entendimento de que não há evidências
sólidas de que essas drogas tenham efeito confirmado na prevenção
e tratamento dessa doença. Porém, diante da excepcionalidade da
situação e durante o período declarado da pandemia de COVID-19, o
CFM entende ser possível a prescrição desses medicamentos em três
situações específicas.
Em
todas as situações, o princípio que deve, obrigatoriamente,
nortear o tratamento do paciente é o da autonomia do médico, assim
como a valorização da relação médico-paciente, “sendo esta a
mais próxima possível, com o objetivo de oferecer ao paciente o
melhor tratamento médico disponível no momento”.
Cenários -
Na visão do CFM, a primeira possibilidade em que pode ser
considerado o uso cloroquina e da hidroxicloroquina é no caso de
paciente com sintomas leves, em início de quadro clínico, em que
tenham sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue)
e exista diagnóstico confirmado de COVID 19.
A segunda hipótese é
em paciente com sintomas importantes, mas ainda sem necessidade de
cuidados intensivos, com ou sem recomendação de internação.
O
terceiro cenário possível é em paciente crítico recebendo
cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica.
Porém,
ressalta o Parecer, é “difícil imaginar que em pacientes com
lesão pulmonar grave estabelecida e, na maioria das vezes, com
resposta inflamatória sistêmica e outras insuficiências orgânicas,
a hidroxicloroquina ou a cloroquina possam ter um efeito clinicamente
importante”.
Em
todos os contextos, a prescrição das drogas caberá ao médico
assistente, em decisão compartilhada com o paciente. O documento do
CFM ressalta que o profissional fica obrigado a explicar ao doente
que não existe, até o momento, nenhum trabalho científico, com
ensaio clínico adequado, feito por pesquisadores reconhecidos e
publicado em revistas científicas de alto nível, que comprove
qualquer benefício do uso das drogas para o tratamento da COVID-19.
Ele também deverá explicar os efeitos colaterais possíveis,
obtendo o Consentimento Livre e Esclarecido do paciente ou dos
familiares, quando for o caso.
Infração
ética -
Observados esses aspectos, não cometerá infração ética o médico
que utilizar a cloroquina ou hidroxicloroquina em pacientes
portadores da doença. Em seu parecer, o CFM aponta ainda a
necessidade de acompanhamento constante dos avanços científicos no
enfrentamento da COVID-19.
“Essas
considerações que serviram de base para as decisões do CFM
basearam-se nos conhecimentos atuais, podendo ser modificadas a
qualquer tempo pelo Conselho Federal de Medicina à medida que
resultados de novas pesquisas de qualidade forem divulgados na
literatura”, ressalta o texto.
Para
chegar a essas conclusões, o CFM promoveu reuniões com
representantes de diferentes sociedades de especialidades médicas,
além de pesquisadores convidados. O grupo fez uma extensa revisão
da literatura científica disponível sobre o tema.
Evidências -
Ao final do trabalho, concluiu-se que “não existem evidências
robustas de alta qualidade que possibilitem a indicação de uma
terapia farmacológica específica para a COVID-19”. Também foi
constatado que, desde o fim de 2019, medicamentos estão sendo
testados, muitos deles com resultados promissores em testes em
laboratório e através de observação clínica. Apesar disso,
“nenhum ainda foi aprovado em ensaios clínicos com desenho
cientificamente adequado, não podendo, portanto, serem recomendados
com segurança”.
Para
o CFM, agora, o constante acompanhamento dos resultados dos estudos
com medicamentos é de extrema relevância para atualizar,
periodicamente, as recomendações sobre o tratamento da COVID-19.
Segundo o documento, existe consenso entre os pesquisadores de
diferentes países de que ensaios clínicos, com desenho adequado do
ponto de vista científico, são urgentes para orientar os médicos
sobre qual o melhor tratamento para essa doença.
Há
relatos de que no cuidado de pacientes com COVID-19, a cloroquina e a
hidroxicloroquina, isoladamente ou associadas a antibióticos, têm
sido utilizadas, baseadas em resultados de estudos observacionais.
Porém, como explica o CFM, apesar de existirem justificativas para o
uso desses medicamentos, baseadas em suas ações anti-inflamatórias
e contra outros agentes infecciosos, seu baixo custo e os efeitos
colaterais conhecidos, não há, até o momento, estudos clínicos de
boa qualidade que comprovem sua eficácia em pacientes com COVID-19.
Efeitos
adversos -
Porém, essa situação pode mudar rapidamente. Por exemplo, a
Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, em documento publicado
em 11 de abril, recomenda que a hidroxicloroquina e a cloroquina,
isoladamente ou associadas a azitromicina, só sejam utilizadas em
pacientes internados apenas dentro de protocolos clínicos de
pesquisa.
Por
sua vez, a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), ao analisar a
segurança da cloroquina e da hidroxicloroquina faz algumas
considerações, como a descrição de seus efeitos colaterais mais
comuns: desconforto abdominal, náuseas, vômitos e diarreia.
Contudo, podem também ocorrer toxicidade ocular, cardíaca,
neurológica e cutâneas.
Pacientes
portadores de psoríase, porfiria e etilismo podem ser mais
suscetíveis a eventos adversos cutâneos, geralmente sem gravidade.
Em casos raros, pode ocorrer hemólise em pacientes com deficiência
de glicose-6-fosfato-desidrogenase. A SBR ainda pede que seja dada
atenção especial à interação com outras drogas, como
macrolídeos, quinolonas, alguns anti-virais e antipsicóticos, o que
pode levar a problemas cardíacos (alargamento do intervalo QT).
Prevenção -
No que se refere às estratégias e métodos de prevenção à
COVID-19, o documento do CFM ressalta que as únicas reconhecidas,
até o momento, para prevenir a infecção, são o reforço à
higienização e se evitar a exposição ao vírus. Não há menção
a qualquer medicamento ou substância com essa finalidade.
“As
medidas de isolamento social têm sido recomendadas em todo o mundo
como a única estratégia eficaz para impedir a disseminação rápida
do coronavírus”. Com isso, impede-se a sobrecarga dos sistemas de
saúde, permitindo cuidados aos pacientes com COVID-19, em especial
os mais graves, que necessitam de internação hospitalar e UTIs.
A
autarquia também afirma que medidas focadas na higienização também
são altamente recomendadas, como lavar frequentemente as mãos; não
tocar os olhos, o nariz e a boca com as mãos não lavadas; evitar
contato próximo com as pessoas; e cobrir a boca e o nariz com o
antebraço ao tossir ou espirrar ou com lenços descartáveis.
Ainda
se recomenda a procura de atendimento médico, imediatamente, se a
pessoa tiver febre, tosse e dificuldade em respirar. “O
reconhecimento precoce de novos casos é primordial para a prevenção
da transmissão. Atualmente, sabe-se que os casos não detectados e
assintomáticos são os maiores responsáveis pela elevada taxa de
transmissão de SARS-CoV2”.
No
caso de pacientes com quadros graves, o parecer do CFM aponta que a
literatura científica indica que há evidências fortes de que o
cuidado efetivo aos pacientes com COVID-19, com diminuição da
mortalidade, está relacionado à oferta de infraestrutura adequada.
Assim, a presença de médicos e equipes de saúde com preparo
adequado e com equipamentos de proteção individual em número
suficiente; a existência de leitos de internação e de UTI; a
presença de equipamentos de ventilação mecânica de boa qualidade
e em número suficiente; assim como o encaminhamento para cuidados
intensivos, quando indicado, são listados entre as ações
recomendadas.
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